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ABC-OMI

日常診療のスキルアップABC
ERでの患者診察の心得
初期対応・処置の基本「ABC-OMI」

洛和会音羽病院(京都府)救命救急センター/総合診療科
谷口 洋貴 副部長

〜まず気道の確認・確保を行う〜初期対応としてABCの「A」は,気道が開いていることの確認と気道確保のことを言います。
何か発語しているなら,まず気道は開いています。
「お名前は?」という問にきちんと答えられるなら,気道開存だけでなく,意識状態(D)もある程度は保たれていることになります。
唾液や痰がたまっていたり,吐物などでごろごろいっているなら吸引し,外傷など頸椎損傷の可能性がないなら頭部後屈・顎先挙上をして気道を確保します。

〜迅速・確実な気管内挿管の技術習得を〜
アナフィラキシーや気道異物(foreign body;FB)による上気道狭窄がある場合,すぐさま「確実な気道確保」,すなわち気管内挿管が必要なことがあります。
FBAO(foreign body airway obstruction)ならマギール鉗子で取り除けるかもしれませんが,アナフィラキシーや喉頭蓋炎の気道狭窄は甘く見ていると目の前で窒息してしまうこともあります。
このとき,下手に喉を診ようと口を開けさせ,舌圧子を入れたりするのは窒息を誘発されかねないので危険です。
また,気管内挿管も一発でさっと入れてしまうつもりでいないと,窒息を誘発することもあります。

「ABC-OMIのB」
〜吸気・呼気の延長の確認が重要〜

「B」は,呼吸の確認と補助呼吸です。呼吸の速さ(呼吸数)だけでなく,呼吸の深さや吸気・呼気の延長,胸壁の上がりや,その左右差を見ます。
補助呼吸筋の使用にも注意します。耳を患者の口に近付けて,胸壁の動きを見ます。
 
頻呼吸は呼吸苦を想定させ,低酸素血症を真っ先に考えさせますが,発熱・疼痛・不安でも頻呼吸になりますから,これらも考慮してください。
なお,妊婦や高温期(黄体期)の女性は,プロゲステロンのために呼吸数が増加しています。

徐呼吸は,呼吸停止寸前かもしれません。
バッグ・バルブ・マスク(BVM)と10L以上の交流量酸素をすぐに手配してください。
患者の呼吸に合わせて補助呼吸します。
あまりに遅いなら,1分間に12回(5秒に1回)となるように補助してください。
チェーンストークス呼吸による徐呼吸かもしれませんので,引き続き自発呼吸のパターンにも注意します。
 
呼吸の深さは,例えば重度の代謝性アシドーシスのKussmaul呼吸では深い大きな呼吸となっています。浅い呼吸ならば呼吸停止寸前かもしれません。

〜上気道狭窄を反映するのは吸気延長が重要〜
吸気・呼気の延長の確認はとても大事です。研修医はこの吸気・呼気の延長の確認を怠る人も多く,私はうるさく指導しています。
なぜなら,研修医が上気道狭窄のサインとして口にするstridorは教科書に書かれている有名な上気道狭窄のサインですが,これはあくまで狭窄部の"笛の音"にすぎず,上気道狭窄があっても生じないこともあり,そして上気道狭窄による病態を反映するのは吸気延長のほうが重要かつ鋭敏だからです。
呼気延長も同様です。
喘息の典型的な副雑音のwheezeは,末梢気道狭窄部における笛の音にすぎないのです。
 
喘息発作の最重症であるsilent chestは,末梢気道狭窄が高度であるため,笛の音であるwheezeすらしない状態です。
患者は冷や汗を流し,会話もできません。
暴れていればかなり息苦しいとわかりますが,おとなしくしていることも多く,その重症さに気付かないかもしれません。
しかし,この状態でも呼気延長は認められます。
 
胸郭の動きが悪い時は気胸かもしれません。
また,FBAOで片側の気管支の閉塞かもしれません。
 
Hoover's signは,重症の慢性閉塞性肺疾患(COPD)で見られる胸郭運動で,正常では吸気時に胸郭は外に膨らむものが,内側にへこんでしまう徴候です。
少し横道にそれますが,このHoover's signは身体所見の用語で2通りあります。
もう1つは,下肢の片側の麻痺が神経障害によるものか,それとも精神的なもの(ヒステリーなど)かを見るテクニックです。
どちらも,Charles Franklin Hooverが名付けました。
 
補助呼吸筋使用は,COPDや間質性肺疾患などの慢性進行例以外に,急性の気胸や重症な気管支喘息発作・肺炎・心不全でも見られます。

「ABC-OMIのC」
〜循環の確認は血圧・脈拍以外に頸動脈拍動も〜

「C」は,循環の確認と安定化です。循環の安定化には静脈ライン確保が必要なので,後述する「I」も含んでしまう印象もありますが,「I」はあくまでこれから起こってくる状態の悪化に備えたライン確保で,循環の安定化の要素は含みません。
 
循環の確認は血圧(BP)・脈拍(PR)なのですが,患者の状態によっては頸動脈での拍動を見るべきです。
また,血圧計やサチュレーションモニターだけに頼らず,患者に触れてください。じっとり汗をかいていませんか。
収縮期血圧(SBP)が80mmHg以上でもショックを疑います。
PR>SBPなら,SBP>80mmHgでもショックです。また,相対的な低血圧にも注意してください。
その患者のもともとの血圧がわかっているときに,その値よりも40mmHg以上低いなら,SBP>80mmHgでもショックであるということです。

〜循環安定化はショックでなければ輸液を〜
循環の安定化は,心原性ショックでないとの判断なら,まずは輸液です。
徐脈なら,症状がある徐脈ではアトロピン0.5mgを静注します(症状がない徐脈は無治療です)が,房室ブロック(II度Mobitz II型・III度)ではアトロピンは無効です。
房室ブロックでは,ALS的にはアトロピンを考慮して投与してもよいのですが,経皮ペーシング(TCP)を遅らせないことが重要です。TCPに慣れていなければ循環器科医師をすぐに呼びます。

緊急処置のOMI
〜O2投与,ECGモニター,輸液路確保を準備〜

ABCについて述べました。残りはOMIです。これらは,緊急処置3つの頭文字です。
「O」はO2投与です。症状・病態により投与方法と投与量は異なります。
心肺停止なら10L以上でBVMで人工呼吸です。無症状の呼吸不全なら鼻カニューラ2Lです。
AMIなら鼻カニューラ4Lが基本です。
COPD患者で,慢性的にPCO2が貯留傾向にあるなら,1L未満の低流量であり,ベンチュリーマスクを使用することもあります。
「M」は,ECGモニター装着です。
必要なさそうなケースもあるのですが,一度は診ておきます。
施設によっては,12ch-ECGとエコー検査も行うことにしているところもあります。
「I」は,輸液路確保です。すぐに大量輸液や静注薬を投与しない場合でも,予想される急変に備えて確保しておきます。
今後,骨髄輸液も一般化してくると思われ,ivだけでなくioも「I」の要素となってくるかもしれません。

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POINT
1. まず気道の確認・確保が重要です。患者の状態によっては窒息してしまう場合がありますので,迅速かつ確実な気道確保を心がけましょう。
2. 吸気・呼気の延長の確認はとても大事です。上気道狭窄による病態を反映するのは吸気延長のほうが重要かつ鋭敏です。
3. 循環の確認は,血圧・脈拍以外に,患者の状態によっては頸動脈での拍動を見るべきです。
4. 緊急処置のOMIとして,O2投与,ECGモニター装着,輸液路確保を行えるようにしましょう。

出典 Medical Tribune 2009.2.12 (一部改変)
版権 メディカル・トリビューン社



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熊谷守一  蛾
http://www.oida-art.com/buy/detail/1525.html

<研究会 走り書きメモ>
昨夜ADITUS Japan TV Symposium 2009を聴講しました。
途中からの参加だったのですべて講演が聴けたわけではありません。
■喘息と片頭痛は合併しやすい。
■モンテルカスト(LTD4特異的拮抗薬、商品名シングレア)が片頭痛発作予防効果を有する。
■血小板表面にもLT受容体がある。
セロトニン放出、血管浮腫生来に関与
■常識的な片頭痛かどうかを見極めることが重要。
(発作回数 男性で2〜3回/月、女性で4〜6回/月)
■トリプタン5製剤の特徴と違い
○トリプタン製剤はセロトニンから誘導された薬剤で、すべてインドール環を
有する。
もともと生体にある物質から作られているということで生体にとってやさしい薬剤といえる。
○マクサルとインデラルとの併用は禁忌。
(マクサルトの血中濃度が上昇)
○イミグランのみ脂溶性が低い。
○ゾーミグvsレルパックス
鎮痛効果、頭痛緩解、水なしでの服用  いずれもゾーミグが優れる
○ゾーミグvsマクサルト
マクサルトはプラスチックから錠剤を取り出すのに時間がかかる。錠剤がもろい。
確実性 ゾーミグ>マクサルト
効果 ゾーミグ<マクサルト
使用制限のなさ ゾーミグ>マクサルト
服用の簡便さ、取り出しやすさ、開封のしやすさでゾーミグが勝る。
○ゾーミグvsアマージ
効果、速効性でゾーミグが勝る。
○アマージは血中濃度の立ち上がりが遅く、早期に服用させる必要がある。
服用が相対的に遅くなることがあり、悪心・嘔吐・アロディニアなどの症状が出現することがある。
専門医が使い分けすべきセカンドチョイスのトリプタンといえる。
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by wellfrog3 | 2009-03-26 00:56 | その他
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