新型インフルエンザ・重症化のサイン 

#重症化のサインを見極めるポイントは
「季節性インフルエンザとは違う」。新型インフルエンザの重症例を診た医師は口を合わせる。
国内では、小児を中心に発症早期から呼吸不全を呈する重症例が多いことが分かってきた。
これまでの知見から、重症化のサインを見極めるポイントをまとめた。

大部分の患者が軽症で回復する新型インフルエンザ。
ただし、感染拡大とともに、国内でも重症例が増えている。9月22日までに新型インフルエンザに感染し、入院した患者は1107例。若年者を中心に感染が広がり、入院例の約70%を14歳以下の小児が占めている。これらの重症例のうち、小児を中心に確認されているのが呼吸不全だ。
中には、急性呼吸窮迫症候群(ARDS)の症例も報告されている。

#発熱早期の呼吸不全が多発
通常、季節性インフルエンザに伴う呼吸不全は、高齢者や基礎疾患を持つ患者が発症する2次性の細菌性肺炎か、細菌性肺炎とウイルス性肺炎の混合性の肺炎が多い。
特に細菌性肺炎は、発熱後、数日たってから発症する。

一方、国内での新型インフルエンザによる呼吸不全の症例は、早期に発症したという報告が多い(次ページ症例参照)。小児を中心に20症例以上が入院した国立国際医療センター(東京都新宿区)特別疾病征圧班医長の泉信有氏は、「発熱翌日に急変するなど、進行が早い」と呼吸不全の特徴を分析する。

呼吸不全で患児1例に人工呼吸器を装着した中頭病院(沖縄県沖縄市)院長の宮里善次氏は、「人工呼吸器装着には至らなかった例でも、早い場合は1日目に肺炎の症状が出現し、さらに2〜3日目に前触れなく速いスピードで重症化した。季節性インフルエンザでは見られないパターンだ」と話す。

これまでのところ、こういった呼吸不全の多くはウイルス性肺炎によるものとみられている。
東大医科研ウイルス感染分野教授の河岡義裕氏は季節性と新型のウイルスをサルの鼻や気管内に感染させて比較。
季節性インフルエンザウイルスに比べて新型インフルエンザウイルスの方が、肺全体で高度に増殖していた。

「ウイルス性肺炎の特徴として、痰が出ない、胸部X線写真では肺野全体に広がるすりガラス状や網状の陰影、気管支に沿った陰影などが挙げられる」と獨協医大呼吸器・アレルギー内科教授の石井芳樹氏は話す。
白血球数が下がるのもウイルス性肺炎の特徴だが、「細菌性肺炎でも重症化すると白血球数が下がることがあるため、白血球数はあくまで1つの目安にすぎない」(石井氏)。

#酸素飽和度の測定が不可欠
また中矢代氏は、「酸素吸入をしてもなかなかチアノーゼが改善しない重度の低酸素血症の小児が多い」と指摘する。
呼吸不全や低酸素血症は、喘息の既往がある小児だけでなく、健常小児にも認められている。
重症例の治療に当たった医師は「すべての患者で酸素飽和度を測定することが不可欠だ」と口をそろえる。
呼吸不全や低酸素血症がみられる患者は、人工呼吸管理や酸素吸入が可能な病院への搬送が必要だ。

もちろん感染が拡大すれば、状況が変わることも考えられる。
菅谷氏は「米国などではウイルス性肺炎と2次性の細菌性肺炎を合併した症例が増えており、注意が必要だ」と話しており、臨床現場では、ウイルス性肺炎ばかりでなく細菌性肺炎も念頭においた診療が求められる。

#脳症や心筋炎にも注意が必要
脳症や心筋炎にも注意が必要だ。
一般的に脳症はインフルエンザに初めて感染する1〜3歳の低年齢層で多く見られる。
ただし、新型インフルエンザに対してはほとんどの人が免疫を持っていないため、脳症の発症頻度が高まったり、小学生や成人でも脳症が起き、発症の平均年齢が上がるのではないかとの指摘もある。
9月22日までに国内では、26例の脳症が報告され、9月22日に脳症による初の死亡例が確認された。

岡山大大学院小児医科学教授の森島恒雄氏は脳症の発症者数について、「定点当たりの患者数が3〜4の時点にしては多いと思う」と述べた上で、「意識レベルの低下や痙攣重積、意味不明な言動、目線が合わないなど、いつもと違う症状が見られたら注意が必要だ」と話す。

「ごく稀ではあるが、インフルエンザの合併症である心筋炎にも注意が必要だ」とするのは、中矢代氏だ。これまでに国内では南部医療センターを含め、少なくとも2例の小児が新型インフルエンザに伴う心筋炎を発症した。新型インフルエンザによる心筋炎の発症頻度は高くないものの、「呼吸が苦しい、低体温、脱力など様子がおかしい、手足が冷たいなどの症状が出たら、心筋炎を疑うべき」と中矢代氏。

 秋以降の本格流行期、重症例が増えるのは間違いない。
しかし、今のところハイリスク群以外でどのような患者が重症化しやすいか特定することは不可能だ。
そのため中矢代氏は、「軽症の患者でも『大丈夫です』と帰すのではなく、重症化する可能性を踏まえ『いつもと違う症状が見られたらすぐに受診してください』と伝えるべきだ」と注意を促す。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t061/200910/512639.html
出典 日経メディカル 2009. 10. 12
版権 日経BP社

<番外編>
#新型インフルエンザA/H1N1
健常者へのタミフル予防内服で有害事象も
疲労のほか、下痢、傾眠、腹痛、嘔気などを訴え

オセルタミビル(製品名タミフル)を予防内服した健常者には、疲労や下痢、嘔気などの有害事象を訴える人が多い——。
10月11日、日本予防医学リスクマネージメント学会が開催したシンポジウム「医療機関のための新型インフルエンザ対策」で神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科・感染症科医長の林三千雄氏が、同病院で行われた調査の結果を明らかにした。

1日も内服しなかった28人を除く215人のうち、何らかの有害事象があったと回答した人は82人いた。
最も多かったのは30人近くが訴えた疲労で、そのほか、下痢、嘔気、傾眠、腹痛、食欲不振、嗜眠、頭痛、不眠症、発熱などが見られた。
中には、内服中止後、比較的早期に症状が消失した人もいたが、内服を継続して症状が消失したという人もいたため、これらの症状がオセルタミビルの内服によるものかどうかははっきりしていない。
ただし、オセルタミビルを予防内服した際の有害事象について、これだけの規模で行われた調査はこれまでほとんどないため、今後の参考になりそうだ。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200910/512676.html
出典 日経メディカル2009. 10. 13
版権 日経BP社




明日より

井蛙内科開業医/診療録(4)
http://wellfrog4.exblog.jp/

へ引っ越しします。
[PR]
by wellfrog3 | 2009-10-15 00:32 | 感染症
ワクチンと新型インフルエンザ罹患 >>