女性喫煙者の寿命は短い

女性喫煙者の寿命は14.5年短い
米国では11月は肺癌(がん)月間にあたるが、米国産科婦人科学会(ACOG)では、これを機に女性喫煙者に対して、入手できる情報源を活用し、禁煙日を決め、悪習を徐々に断ち切っていくことを勧めている。

喫煙は、女性の寿命を平均14.5年も短縮させるにもかかわらず、18歳以上の米国人女性の5人に1人は喫煙している。
同学会のSharon Phelan博士は「女性が喫煙によって受ける障害は広範にわたり、生涯観察される。喫煙は有害な習慣であり、体内のほぼすべての臓器に悪影響を及ぼす」と述べている。

喫煙がもたらす危険性は以下のとおり:
■女性の癌死亡の第一位を占める肺癌の主原因である。
1950年以降、肺癌による女性の死亡は600%超増加している。
■乳癌や口腔癌、咽頭癌、喉頭癌、食道癌、膵癌、腎癌、膀胱癌、子宮癌、子宮頸癌など、多数の癌リスクが有意に高まる。
■非喫煙女性に比べて、冠動脈心疾患の発症率は2倍、慢性閉塞性肺疾患(COPD)による死亡率は10倍である。
■気腫、気管支炎、骨粗鬆症、関節リウマチ、白内障、閉経後の骨密度低下、股関節骨折のリスクが高まる。
また、早期閉経、歯周病、歯の喪失、皮膚の早期老化の原因になることもある。
■生殖可能年齢に女性では、妊娠に障害が生じる可能性がある。
妊娠女性では、未熟児や低体重児、肺機能不良や気管支炎、喘息を有する新生児が生まれるリスクが高まる。
■避妊薬を併用している35歳以上の女性では、致死的な血栓の発現リスクがある。

Phelan氏は「妊娠女性は絶対に喫煙を避け、出産後自宅でも禁煙すべきである」という。
3~11歳の小児では約60%が受動喫煙に曝露されており、広範囲にわたる健康障害リスクの増大をもたらしている。


<コメント>
ちなみにオバマ次期大統領は喫煙者で、現在禁煙に挑戦中だそうです。
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# by wellfrog3 | 2008-12-13 00:21 | その他

糖尿病管理についての新しいアルゴリズム

糖尿病管理についての新しいアルゴリズム
―ADAとEASDが合同声明
北里研究所病院糖尿病センター 山田 悟


2年ぶりの改訂
2006年に米国糖尿病学会(ADA)と欧州糖尿病学会(EASD)が合同で高血糖管理についてのアルゴリズムを作成した(Diabetologia 2006;49:1711-1721, Diabetes Care 2006;1963-1972)。
これは,初期には生活習慣の改善とともにメトホルミンを使用し,それでも血糖管理が不十分な時にはスルホニル尿素(SU)薬(最も安価),チアゾリジン薬(最も低血糖が生じにくい),インスリン製剤(最も効果が確実)の中から症例に合わせて選択して追加する,というものであった。

このたび,2年ぶりにADAとEASDがアルゴリズムを改訂し,Diabetes CareおよびDiabetologia のオンライン版に合同声明として報告したので紹介したい。

Step1:生活習慣改善とともにメトホルミン投与
まず,ACCORD試験,ADVANCE試験においてHbA1c6.5%未満にしても大血管障害を予防できなかったという結果を受け,血糖管理の目標としてはHbA1c7.0%未満が維持された。この数値はADAの治療目標と一致しており,国際糖尿病連合(IDF)や日本糖尿病学会のHbA1c6.5%未満とは異なっている(ただし,HbA1cは世界的には必ずしも標準化しきれていないことを認識する必要はある)。

まず,最初になすべき治療(Step 1)は生活習慣改善とメトホルミン投与である。
生活習慣改善のみでも体重減少,血糖改善をもたらすが,単独では維持することが難しいため,最初からメトホルミンを投与することが勧められている。

メトホルミンの投与法としては,
[1]500mg分1〜1,000mg分2で開始し,
[2]5〜7日後に消化管の副作用がなければ増量し,
[3]最大量は一般には2,000mg分2または1,700mg分2であるが,2,500mg/日
までは効果の増強を見込める―という。
 
消化管副作用が投与量を制限することがあるという記載もあるが,日本国内では現在,750mg/日が保険診療上の最大投与量になっていることに注意しなくてはならない。

Step2:インスリンとSU薬を推奨
次に,早期の積極的な血糖改善が糖尿病の寛解(薬物療法なしでの血糖正常化)をもたらすことが示唆されている(参照記事)ので,2~3か月で管理目標に至らない場合には段階的に治療を強めることが勧められている。

この段階(step 2)では,1層(十分に評価された核心となる治療法)と2層(十分な評価がなされていない治療法)とに分けられ,1層ではインスリン(確実)とSU薬(安価)の投与が勧められている。HbA1c8.5%未満の際にはインスリンを選択すべきとされ,早期のインスリン投与の意義が強調されている。

投与開始時のインスリンとしては中間型インスリンの就寝前投与か持効型インスリンの朝食時もしくは就寝前投与がよいとされている。
その後は自己血糖測定値を用いて,朝食前血糖値が目標範囲(70~130mg/dl)になければ就寝前インスリンを増減し,他の時間帯が高ければ食事前の速効型インスリンの追加(必要に応じ1〜3回/日)を行う,という責任インスリンの考え方が述べられている。

一方,SU薬はすばやくHbA1cを下げる効果が期待できるが,下がったHbA1cの維持能力に懸念がある(N Engl J Med 2006;355:2427-2443)ことから,インスリンより一歩下がった扱いとなっている。
また,興味深いことに,クロルプロパミドとグリベンクラミドは他の第2世代SU薬(グリクラジド,グリメピリド,グリピジドなど)に比べて低血糖のリスクが高く,他の第2世代SU薬のほうが望ましいと明記された※。

ピオグリタゾンは第2層に
2年前にはチアゾリジン薬はインスリン,SU薬と並列に扱われていたが,今回の改訂で第2層薬剤とされた。
そして,チアゾリジン薬という括りはなくなり,ピオグリタゾンのみが第2層に残され,rosiglitazoneは推奨されないと明記された。
これは,rosiglitazoneによる冠動脈疾患リスクの増大や骨折の増加といった副作用の部分が問題とされたためであろう(N Engl J Med 2007;356:2457-2471)。

他に第2層の薬剤としてはグルカゴン様ペプチド(GLP)-1作動薬があげられているが,このカテゴリーの薬剤は日本未発売である。
また,αグルコシダーゼ阻害薬,グリニド薬,ジペプチジルペプチダーゼ(DPP)-Ⅳ阻害薬,アミリン作用薬は血糖低下作用の小ささや臨床的根拠の乏しさから第2層にも挙げられなかった。

Step3:それでもだめなら強化インスリン療法
こうしたStep 2の治療でも血糖が管理目標に達しない場合には,Step3として強化インスリン療法が推奨されており,この段階ではメトホルミン以外の経口糖尿病薬は中止すべきなのだそうである。
よって,このアルゴリズムに素直に従うと,最短で2型糖尿病診断から4か月後には強化インスリン療法ということになる。

解説;日本の実地臨床にあうだろうか
このアルゴリズムをそのまま日本での臨床の現場にあてはめることに違和感を持つ先生も多いのではなかろうか。

まず第一に,メトホルミンありきの治療についてである。
欧米のように2型糖尿病患者といえばまず肥満・メタボリックシンドロームを合併しているという状況と,わが国の実情とは異なっており,日本における2型糖尿病患者の平均BMIは24台である(Diabetes Res Clin Pract 2006;73:198-204)。
インスリン抵抗性主体の欧米人に比べてインスリン分泌不全の関与が大きなウェイトを占める日本人では,メトホルミン(最大投与量750mg)では効果に不安があるといわざるを得ない。
また,錠剤の大きさもコンプライアンスの低下をもたらすであろう。

次に,Step2ですみやかにインスリン注射という点である。
早期のインスリン療法の意義について疑問をはさむ余地はないが,Step2でいきなりインスリンを勧めるのでは,患者と医療従事者との信頼関係に基づくべき糖尿病外来診療が成立せず,長期的にはかえって患者に不利益をもたらす可能性がある。
まずは経口剤ありきという考え方のほうが(いきなりインスリンを導入した場合の患者のドロップアウトまで含めて考えると),結局はインスリン早期導入につながり,よい結果をもたらすような気がする。

さらに,インスリン注射も中間型もしくは持効型インスリン1回注射から導入すべきと断定するのもいただけない。
確かに,APOLLO試験ではインスリングラルギン(持効型)1回注射はインスリンリスプロ(超速効型)3回注射と同等のHbA1cを達成した(Lancet 2008;371:1073-1084)が,4-T試験ではインスリンデテミル(持効型)1回注射はインスリンアスパルト(超速効型)3回注射や30%混合インスリンアスパルト製剤2回注射に比べ,HbA1cは有意に悪かったではないか(N Engl J Med 2007; 357:1716-1730)。
基礎インスリン補充経口剤療法(BOT)の有用性は証明されたとは言ってもそれに限定する根拠があるとは思われない。

また,「1日1回だけでよいから…」などと言って患者を説得してインスリンを導入してしまったら,その2~3か月後には「食事前にも注射しましょう」と数を増やしていくというやり方が可能であろうか。
そんなやり方で患者との信頼関係は維持できるのであろうか。

ピオグリタゾンについては大血管障害に対するエビデンスをもつ唯一の(legacy effectを除く)経口糖尿病薬である。
これを第2層として扱っていて本当によいのであろうか。
実際,糖尿病専門医の中でもSU薬よりピオグリタゾンを優先して使用しておられる先生も多いはずである。

個人的にはこの新たなアルゴリズムの登場で自分の治療方針を変更しようとは思わなかったのであるが,何といっても日本人を対象とした大規模試験の結果が欠乏しているように感じられる。
J-DOIT3試験の結果が待ち望まれるゆえんである。

※編集部注:SU薬の世代分類は論文記載にしたがいました。日本での分類とは異なります。

出典 HOME MTpro 記事 2008.12.5
版権 メディカル・トリビューン社

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# by wellfrog3 | 2008-12-12 00:29 | その他

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# by wellfrog3 | 2008-12-11 00:05