タグ:骨粗鬆症 ( 2 ) タグの人気記事

アレンドロネートと骨密度の測定

BMJ誌の記事の、ビスホスホネート製剤投与時の骨密度の定期測定そ要否を検討した論文で勉強しました。

アレンドロネート開始から3年は骨密度の測定不要
治療への反応性に個人差は少ない
低骨量の閉経女性にビスホスホネート製剤の投与を開始した場合、反応性の評価のために、定期的な骨密度測定を行う必要はあるのだろうか。

オーストラリアSydney大学のKaty J L Bell氏らによるメタ分析の結果、ビスホスホネート製剤のアレンドロネートの治療開始から3年間は患者間の反応性の差が小さく、骨密度測定は不要であることが分かった。
詳細は、BMJ誌2009年6月27日号に報告された。

骨粗鬆症とこれに起因する骨折は、高齢者に深刻な問題を引き起こすため、ガイドラインは、骨折リスクの高い患者の同定と、ビスホスホネート製剤などを用いた予防的治療の実施を推奨している。
しかし、治療の効果をどのように評価すべきかについての情報は少なく、ガイドラインごとに指示する内容が異なっている。

これまでに行われたメタ分析の結果、ビスホスホネートのような骨吸収阻害薬では、投与による骨密度上昇と骨折リスクの低下の間に有意な関係があることが示されている。
この結果は、定期的に骨密度を測定して治療効果を評価することが、ある程度の臨床的意義を持つことを示唆しているが、定期的な骨密度測定のコストと利益のバランスは明らかではなかった。

この点についてさらなるエビデンスが必要と考えた著者らは、アレンドロネートの骨密度への影響に個人差があるかどうかを調べることにした。
もし個人差がないなら、これまでのデータを基に、治療に対する反応は予測可能で、骨密度を指標とするモニタリングは不要と考えられるからだ。
そこで、大規模な無作為化試験Fracture Intervention Trialのデータを、混合モデルを用いて二次分析することにした。

この試験は、骨密度の低い(0.68g/cm2以下)閉経女性6459人を対象に、アレンドロネートと偽薬の影響を比較した無作為化試験だ。2027人はベースラインのX線撮影で脊椎骨折が見られていた。
1992年5月から93年5月にかけて登録を行い、無作為に、アレンドロネートまたは偽薬に割り付けた。
当初2年間は5mg/日のアレンドロネートを投与したが、その後、ほかの試験で10mg/日の効果がより大きいことが示されたため、3年目は用量を10mg/日に変更した。
食事からのカルシウム摂取が少ない女性には、カルシウムとビタミンDを含むサプリメントの摂取を求めた。
ベースラインと1年後、2年後、3年後に股関節と脊椎の骨密度を測定した。


主要アウトカム評価指標は、患者間(between-person)の骨密度の差と、同一患者における(within-person)骨密度の変動に設定。
上述のメタ分析で示された骨密度上昇と骨折リスク低下の関係は、脊椎よりそれ以外の骨で強力だったため、分析は主に股関節の骨密度を対象に行った。

股関節の骨密度は、偽薬群では年間0.004g/cm2減少(p<0.001)。
介入群では1年の時点で0.013g/cm2増加(p<0.001)し、その後は0.0085g/cm2/年増加していた(p<0.001)。

治療効果は、ベースラインの骨密度、年齢、BMI、全身の健康状態の影響を受けなかった。

患者間の骨密度の差は、偽薬群、介入群の両方で1年目から有意だった(p<0.001)。
その後、両群共に患者間の差は拡大したが、患者間の差の標準偏差は、1年時も3年間でも0.006g/cm2と低かった。

一方、治療期間中の骨密度測定時に、同じ患者でも測定値は変動した。
同一患者における骨密度の経時的な変動の標準偏差は、患者間の差の標準偏差の約2倍で、介入群の標準偏差は0.012g/2㎠、偽薬群では0.014g/2㎠だった。

3年間のアレンドロネート治療で、股関節の骨密度は0.030g/2㎠増加。骨密度が0.019g/2㎠以上増加した患者が治療群の患者の97.5%を占めた。

股関節と脊椎の骨密度を合わせて分析しても、個々の患者の経時的な変動に比べ、患者間の骨密度の差(個人差)は小さく、治療によって利益を得られる患者の割合は高かった。

著者らは、アレンドロネートの骨密度への影響に個人差は小さいことから、治療開始から3年間の骨密度の監視は不要だ、と結論している。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/bmj/200907/511384_2.html
出典 NM online 2009.7.13
版権 日経BP社

<原著>Value of routine monitoring of bone mineral density after starting bisphosphonate treatment: secondary analysis of trial data
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/301/24/2563



<自遊時間 その1>
「民主党のマニフェストに点数付けられない」と日医 
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t054/200907/511740.html
(要パスワード)
NM online 2009.7.31
■自民党支持を打ち出している日本医師連盟を政治団体に持つ日本医師会は7月29日、定例記者会見の場で、常任理事の中川俊男氏が「民主党の政権政策Manifesto2009」に対する見解を明らかにした。
■「骨太の方針」に基づく社会保障費2200億円削減の撤回、医療費引き上げの方針については、「かねてから日本医師会が主張してきた通り」として評価する一方、後期高齢者医療制度の廃止などのための政策実行の財源が明示されていないこと、診療報酬の増額が病院、特に公立・公的病院に偏っているように読み取れることへの懸念を示した。
■また、医師養成数を1.5倍として、OECD平均の水準を目指すことに関しては、「日本の医療提供体制の特性を考慮していない」と切り捨て、1.1〜1.2倍程度の増員とすべきとし、「マニフェスト全体としての点数は付けられない」とした。
■また、中央社会保険医療協議会(中医協)の透明性について、民主党幹部が疑問を呈していることに対し、「中医協は透明性の高い審議会であり、前回改定では診療所の財源を病院にシフトした経緯もあるように、開業医への利益誘導を行っているわけではない。診療報酬の決定は現場を知らなければできない」(中川氏)と反論した。

<コメント>
この記事のキモは、冒頭の「『自民党支持を打ち出している』日本医師連盟」です。
医師連盟はどうやら自民党と心中するようです。
我々(医師連盟から退会できない)医師会員は、アンケートなどで「民意」を「直接」聞かれたことは一度たりともありません。
代議員制の問題点を指摘する会員もいます。


<自遊時間 その2> 
自民党 VS 民主党
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/search/cadetto/0901-t1/200903/509999.html?ref=RL1
(要パスワード)
NM online 2009. 3. 27

ちょっと古いのですがNM onlineを読んでいるドクターに対するアンケートの回答です。
日本医師連盟(全国医師連盟と紛らわしい)とは方向性が異なります。
もっともNM onlineの会員は勤務医が多いようです。

c0183739_156917.jpg


c0183739_1563470.jpg


c0183739_1571082.jpg


c0183739_157254.jpg



<きょうの一曲> Michel Petrucchiani 「September Second」ミシェル・ペトルチアーニ Michel Petrucchiani 「September Second」
http://www.youtube.com/watch?v=sVtMd-XV0Oc&hl=ja

ミシェル・ペトルチアーニ
http://ja.wikipedia.org/wiki/ミシェル・ペトルチアーニ




他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
(一般の方または患者さん向き)
葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/
(循環器科関係の専門的な内容)
「井蛙内科/開業医診療録(2)」2008.5.21? http://wellfrog2.exblog.jp/
井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/
(内科関係の専門的な内容)

[PR]
by WELLFROG3 | 2009-08-03 00:21 | 骨粗鬆症

骨粗鬆症とGERD

日経メディカルの記事で、骨粗鬆症(円背)と胃食道逆流症の関連についての勉強をしました。

“隠れGERD”に気を付けろ  円背の骨粗鬆症患者の4割がGERDを合併
腰の曲がった骨粗鬆症患者には、胃食道逆流症(GERD)が高頻度に存在する──。
この報告をまとめた、埼玉医大かわごえクリニック(埼玉県川越市)の宮島剛氏(同大整形外科・脊椎外科講師)は、日々、骨粗鬆症専門外来でGERD合併者を拾い上げ、患者に応じた治療法を選択している。
「骨粗鬆症患者の診療は長期戦。患者が途中離脱しないように、GERD合併の場合は特に、QOLを考えた治療が大切」と宮島氏は語る。

2006年、かわごえクリニックが開院したことをきっかけに宮島氏の元を訪れたのは、76歳女性のAさん。
43歳で子宮脱のため卵巣を摘出し、1999年から4年間、別の医療機関で骨粗鬆症の治療を受けていた。だが、担当医による説明が少ないことから、自らの判断で治療を中断してしまっていた。

宮島氏は、初診患者全員に対し、通常の問診表以外に、自覚症状からGERDの有無を判別するためによく使われている「QUEST問診表」の記載を求めている(図1)。
QUESTの結果が6点以上ならGERDあり、4〜5点ならGERD疑い、3点以下ならGERDなしと判断するが、Aさんの結果は5点で、「GERDの疑いあり」だった。
c0183739_131614.jpg

図1 QUEST問診表を用いた治療方針の選び方(宮島氏による) 初診時にQUEST問診表でGERDの鑑別を行い、GERDが疑われるようなら、BP製剤をSERMに変更する。


骨粗鬆症はGERD発症の危険因子
自身がGERDを患った経験をきっかけに、骨粗鬆症患者の中からGERDを拾い上げるようになったという宮島氏。
2005年5〜9月には、埼玉医大とかわごえクリニックの骨粗鬆症外来を受診し、後彎変形を認めた103人(平均年齢78.3歳)を対象に、初診時にQUEST問診表を用いてGERDの発症頻度を調査した。

その結果、QUESTが6点以上のGERD患者は18人(17%)、4〜5点のGERD疑い患者は23人(22%)だった。
つまり、疑い例を含めれば、骨粗鬆症による円背、亀背の患者の約4割がGERDを合併していることになる。

「GERD合併者が多いのは、骨粗鬆症による前かがみの姿勢が原因。腹部が常に圧迫され、腹圧が高まるため、逆流を引き起こしやすくなるのではないか」と宮島氏は結果を説明する。
さらに、骨粗鬆症患者は多くが高齢者だ。
加齢によって胃の噴門圧が弱まり、食道への逆流を防げなくなることもGERD発症の要因となる。

骨粗鬆症の治療自体にも、消化器症状を悪化させるリスクがあるという。
「腰痛などの痛み止めに使うNSAIDsは、胃酸分泌を促進し胃や腸に潰瘍を引き起こす。
また、骨粗鬆症の治療薬であるビスホスホネート(BP)製剤も、うまく服用できずに食道にとどまると、副作用として食道粘膜に炎症を引き起こす」(宮島氏)。
骨粗鬆症患者は、GERDを含めた消化器疾患を非常に引き起こしやすい環境にあるといえるだろう。

GERD合併の有無で治療薬を変更 
では、普段の骨粗鬆症診療では何に気を付けるべきか。
「骨粗鬆症の治療は長期戦で、最低でも3年間服薬を継続することが必要。
GERDを合併している患者は、BP製剤の服用で消化器症状を悪化させ、薬が合わないからと自己判断で治療をやめてしまうことがあるため注意が必要だ」と宮島氏。
そこで患者が治療を続けられるような薬剤選びが重要になる。

QUESTの結果が6点以上であれば、消化器症状の出やすいBP製剤ではなく選択的エストロゲン受容体モジュレーター(SERM)を処方する。
4〜5点の場合は、患者の症状や副作用の出方、もしくは副作用が出たときに自己判断で治療をやめないかなどの服薬コンプライアンスを勘案して、SERMかBP製剤を選ぶ。
3点以下の場合はGERDを考慮しなくてよいので、基本的にBP製剤を用いる。

例えば、冒頭の初診時のQUESTの結果が5点で「GERDの疑いあり」だったAさんには、「腰下肢痛を認めたことと、治療へのモチベーションが高く、副作用が出ても勝手に服用をやめなさそうなことから、BP製剤を処方した」と宮島氏。2週間後の再診時に食道炎などの副作用は出ていないことを確認し、その後もBP製剤の処方を継続した。

GERDの疑いのある患者は内科に紹介するため、宮島氏は直接GERDの治療にはかかわっていない。
だが、骨粗鬆症の治療を続けることでGERD症状まで軽減していく患者を、しばしば経験するという。
Aさんも、治療を始めてから約2年でQUESTが5点から3点に下がった。
「腰下肢痛が消失することで日常生活動作(ADL)が向上し、腹圧上昇、精神的ストレスなどGERDの原因がなくなったからではないか」と宮島氏は話している。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t031/200812/509006.html
日経メディカル 2008. 12. 26


<番外編 その1>
ちょっと面白い(?)薬剤名
ビリアード錠  鳥居(日本たばこ) 抗ウイルス化学療法剤
英語名はViread。
一方撞球はビリヤード(billiards)。これも「ヤ」の方が正しいかも。
どうでもいい話ですみません。

<番外編 その2>
どれだけ小さい!? 世界で一番小さな公園
c0183739_193237.jpg

target="_blank">http://www.excite.co.jp/News/bit/E1230424819466.html

他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
(一般の方または患者さん向き)
葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/
(循環器科関係の専門的な内容)
「井蛙内科/開業医診療録(2)」2008.5.21~ http://wellfrog2.exblog.jp/
井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/
(内科関係の専門的な内容)

[PR]
by wellfrog3 | 2009-01-07 00:25